שינה וסיוטים אחרי טראומה
קשיי שינה הם מהתגובות הנפוצות ביותר אחרי אירוע טראומטי, ולעיתים גם מהעקשניות שבהן: קושי להירדם, התעוררויות תכופות וסיוטים שחוזרים שוב ושוב. הבשורה הטובה היא שלשני הקשיים האלה יש טיפולים קוגניטיביים התנהגותיים ייעודיים ומבוססים: CBT-I לנדודי שינה וטיפול בחזרה על דימויים (IRT) לסיוטים.
למה השינה נפגעת
כדי להירדם, הגוף צריך להרגיש שאפשר להוריד שמירה. אחרי טראומה, מערכת הדריכות ממשיכה לפעול גם בלילה, והחושך, השקט וההישארות לבד עם המחשבות מזמינים דווקא את הזיכרונות. כך נוצר מעגל: סיוט מעיר, הפחד מהסיוט הבא דוחה את השינה, ואחרי כמה שבועות המיטה עצמה הופכת למקום שמעורר ערנות. גם כשהזיכרונות מתעמעמים, הרגלי השינה שנפגעו יכולים להמשיך להתקיים מכוח עצמם.
מתי קשיי שינה הופכים לנדודי שינה
לפי מדריך האבחנות DSM-5, מדברים על הפרעת נדודי שינה כאשר הקושי להירדם או להמשיך לישון מופיע לפחות שלושה לילות בשבוע, נמשך לפחות שלושה חודשים ופוגע בתפקוד במשך היום. בשבועות הראשונים שאחרי אירוע קשה, שינה מקוטעת צפויה. כשהיא נמשכת חודשים, כדאי לטפל בה באופן ייעודי.
CBT-I: הטיפול הראשון בנדודי שינה
הקולג' האמריקאי לרפואה פנימית (ACP) ממליץ על CBT-I כטיפול הראשון בנדודי שינה כרוניים אצל מבוגרים, לפני תרופות שינה, וגם האקדמיה האמריקאית לרפואת שינה (AASM) ממליצה עליו. הטיפול קצר, בדרך כלל בין ארבעה לשמונה מפגשים, וכולל כמה רכיבים:
- שליטה בגירויים: המיטה משמשת לשינה בלבד. כשלא מצליחים להירדם במשך זמן שמרגיש ארוך, קמים לחדר אחר וחוזרים רק כשמרגישים עייפות. כך המיטה חוזרת להיות מקום של שינה ולא של מאבק.
- הגבלת זמן במיטה: מקצרים זמנית את הזמן במיטה לזמן השינה בפועל, ומאריכים בהדרגה כשהשינה מתייצבת. רכיב זה מחייב ליווי מקצועי, ובמצבים כמו הפרעה דו־קוטבית או אפילפסיה נדרש תיאום עם רופא.
- עבודה קוגניטיבית על דאגות שינה: מחשבות כמו "אם לא אירדם עכשיו, מחר יהיה אסון" מעוררות בדיוק את מה שמונע שינה.
- הרגלי שינה כתוספת: שעת קימה קבועה, פחות קפאין אחר הצהריים. לבדם הם אינם מספיקים כדי לטפל בנדודי שינה כרוניים.
סיוטים: לכתוב מחדש את החלום
עמדת האקדמיה האמריקאית לרפואת שינה משנת 2018 קבעה את הטיפול בחזרה על דימויים (Imagery Rehearsal Therapy) כטיפול היחיד שקיבל דרגת "מומלץ" גם לסיוטים הקשורים לפוסט טראומה וגם להפרעת סיוטים. הרעיון פשוט: סיוט חוזר הוא גם הרגל של המוח, ואפשר ללמד אותו תסריט אחר.
- בוחרים סיוט אחד. לרוב מתחילים מסיוט שאינו הקשה מכולם.
- כותבים אותו ומשנים בו משהו שהמטופל בוחר: את הסוף, את המקום, את מי שנמצא שם. אין גרסה "נכונה".
- מדמיינים את הגרסה החדשה במשך כמה דקות בכל יום, בערנות ובשעה רגועה.
בניסוי מבוקר שפורסם ב־2001 בקרב נפגעות תקיפה מינית, IRT הפחית את תדירות הסיוטים ושיפר את איכות השינה ואת תסמיני הפוסט טראומה. התהליך נעשה בליווי מטפלת, כי לעיתים הסיוט קשור ישירות לזיכרון הטראומטי ומעורר רגשות חזקים.
מה עושים כשמתעוררים מסיוט
ברגע ההתעוררות, המטרה היא לעזור למוח להבין שהסיוט הסתיים ושאתם כאן, עכשיו. מדליקים אור עמום, אומרים בקול את התאריך ואת שם המקום, מרגישים את הסדין ואת הרצפה מתחת לרגליים. עדיף לא לפתוח חדשות או רשתות, כי המסך והתוכן מעירים עוד יותר. עוד כלים להורדת עוררות מפורטים במאמר על כלים להרגעת חרדה.
לילות של אזעקות
כשהסיכון לאזעקה בלילה אמיתי, הכנה מעשית מפחיתה את הצורך להישאר דרוכים: בגדים מוכנים, מסלול מוכר למרחב המוגן והסכמה משפחתית על מי מעיר את מי. אחרי שהתוכנית קיימת, מותר לתת לעצמכם רשות לישון. ילדים שעברו לישון במיטת ההורים בתקופה קשה מגיבים באופן מובן, והחזרה לחדר שלהם נעשית בהדרגה, כשהמצב מאפשר (ראו מאמר על שיחה עם ילדים).
טיפול בקשיי שינה בקליניקה
כשעולה קושי בשינה במסגרת טיפול בטראומה, אני משלבת עבודה מיוחדת על השינה ועל הסיוטים, כי לילות טובים יותר מוסיפים כוח לכל שאר התהליך. כשיש חשד להפרעת שינה רפואית, כמו דום נשימה בשינה, אני מפנה לבדיקה רפואית.
רוצים לדבר על זה?
אפשר לקבוע שיחת היכרות קצרה, להבין יחד מה קורה עכשיו ולבדוק איזה צעד מתאים לכם.
מקורות
- Qaseem, A., Kansagara, D., Forciea, M. A., Cooke, M., & Denberg, T. D. (2016). Management of chronic insomnia disorder in adults: A clinical practice guideline from the American College of Physicians. Annals of Internal Medicine, 165(2), 125–133. הנחיה קלינית.
- Edinger, J. D., Arnedt, J. T., Bertisch, S. M., et al. (2021). Behavioral and psychological treatments for chronic insomnia disorder in adults: an American Academy of Sleep Medicine clinical practice guideline. Journal of Clinical Sleep Medicine, 17(2), 255–262. הנחיה קלינית.
- Morgenthaler, T. I., Auerbach, S., Casey, K. R., et al. (2018). Position paper for the treatment of nightmare disorder in adults: An American Academy of Sleep Medicine position paper. Journal of Clinical Sleep Medicine, 14(6), 1041–1055. doi:10.5664/jcsm.7178
- Krakow, B., Hollifield, M., Johnston, L., et al. (2001). Imagery rehearsal therapy for chronic nightmares in sexual assault survivors with posttraumatic stress disorder: A randomized controlled trial. JAMA, 286(5), 537–545. ניסוי מבוקר.
- American Psychiatric Association. (2013). DSM-5. הפרעת נדודי שינה.